ZAHL: 20604-ÜA/

ANTRAG AUF AUSSTELLUNG EINER REGISTRIERUNGSBESCHEINIGUNG

Vom Antragsteller auszufüllen

Antragsform [entsprechend anzukreuzen]

Erstmalige Ausstellung

Neuausstellung einer Registrierungsbescheinigung/eines Übereinstimmungszeugnisses
ursprüngl. Kurzbezeichnung

Verlängerung einer ablaufenden Registrierungsbescheinigung/ eines ablaufenden Übereinstimmungszeugnisses
ursprüngl. Kurzbezeichnung

Abänderung/Erweiterung einer bestehenden Registrierungsbescheinigung / eines bestehenden Übereinstimmungszeugnisses
Kurzbezeichnung

Antragsteller [Der Hersteller oder sein in einem Mitgliedstaat des EWR ansässiger Vertreter]

Bezeichnung [Name, Firma, Stelle]
Unternehmensform / Rechtsform
Adresse
UID Nummer

Ansprechpartner beim Antragsteller

Vor- und Zuname, Titel
Adresse
E-Mail
Telefonnummer [Festnetz, Mobil]
Faxnummer

B)	Herstellwerk des Bauprodukts

Bezeichnung [Name, Firma, Stelle]
Unternehmensform / Rechtsform2
Adresse
Ansprechpartner [Name]
E-Mail
Telefonnummer [Festnetz, Mobil]
Faxnummer

C)	Bauprodukt

Bezeichnung gemäß Baustoffliste ÖA
Regelwerk(e) gemäß Baustoffliste ÖA
Handelsbezeichnung

Inspektionsstelle

Bezeichnung [Name, Firma, Stelle]
Adresse
Sachbearbeiter/in [Name]
E-Mail
Telefonnummer [Festnetz, Mobil]
Faxnummer
Nr. des Überwachungsvertrages

E)	Beilagen

BEILAGEN (Überwachungsvertrag, Prüf- und Inspektionsberichte, Gutachten, Konformitätsnachweise etc.)

Mit der Unterschrift werden Antrags- und Zahlungsmodalitäten sowie Gültigkeitsfristen anerkannt. Ferner wird das Einverständnis erklärt, dass Daten unter Beachtung des Datenschutzgesetzes mittels EDV verarbeitet und gespeichert werden. Der Antragsteller erklärt seine Zustimmung zur Veröffentlichung der relevanten Daten der Produktregistrierung im entsprechenden Verzeichnis auf der Website des Österreichischen Instituts für Bautechnik (OIB) und in gedruckter Form. Die Unterschrift steht weiters für die Richtigkeit der Angaben am Antragsformular.

Der Antragsteller stimmt der Weitergabe der Registrierungsbescheinigung an die im Punkt D dieses Antragsformulars genannte Inspektionsstelle zu.

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Ort	Datum	Unterschrift und Stampiglie

Vom OIB auszufüllen

Interne Nummer	R – lfd. Nr. – Jahr – OIB	Kurzbezeichnung inklusive OIB Nummer:

Im Falle der autorisierten Vertretung ist die Vollmacht des Herstellers beizulegen.

Gewerberechtlicher Nachweis ist beizulegen.